Leelach Rothschild, Sarah Bern, Sarah Oswald and Guy Weinberg. Department of Anesthesiology, University of Illinois at Chicago. Accepted October 5, 2010.
Durante las últimas décadas se ha descrito un aumento en la pràctica de la anestesia regional (neuroaxial/periférica) y desafortunadamente de la mano de todas las ventajas que poseen estas técnicas, siempre existe el riesgo de complicaciones. Una complicación que nos acecha permanentemente es la intoxicación sistémica por anestésicos locales (ISAL), que si bien es de baja incidencia, nos preocupa porque puede asociarse a morbilidad y mortalidad, además de construir una de las causas de paro cardiorrespiratorio de origen anestésico más frecuentes.
Al ser los anestésicos locales (AL) drogas bipolares, poseen una alta afinidad por medios acuosos y lipídicos, lo que les permite atravesar membranas plasmáticas y celulares con gran facilidad. A nivel cerebral se produce una rápida desincronización cortical y subcortical producto principalmente de la suspensión de vías inhibitorias mediadas por receptores GABA y también de la activación de vías exitatorias mediadas por receptores NMDA. Esta des-inhibición del SNC genera el típico cuadro de compromiso neurológico que va desde el sabor metálico a las convulsiones.
El compromiso cardiaco no solo se produce por bloqueo de los canales de Na, sino que tambièn por los canales de Ca y K, pero especialmente por los de Ca, lo que ocasiona disminución de la liberación de Ca intracelular por parte del reticulo sarcoplasmico, produciendose un efecto inotropico negativo. La prevención ha sido y sigue siendo la principal herramienta de enfrentamiento, sin embargo, lo que ha constituido un verdadero aporte en el manejo de una ISAL están la posibilidad de AL y el grado de absorción del AL, que a su vez depende del total de la masa inyectada, del sito de absorción y de factores del paciente.
Al hablar de lípidos o emulsiones lipídicas al 20%, estamos refiriéndonos básicamente a un 20% de aceite de soya purificado (trigliceridos y acidos grasos libres), 1.2% de lecitina de yema de huevo, 2.25% de glicerina, agua y electrolitos. Las SL son consideradas un verdadero antídoto para revertir el efecto tóxico de los AL, ya que la acción descrita es más rápida y evidente, lográndose recuperar el ritmo sinusal en pocos minutos. El mecanismo de acción de los lípidos aportaría directamente energía al cardiomiocito, lo anterior se basa en el conocimiento previo del efecto que tiene la bupivacaína y otros AL sobre el metabolismo energético miocárdico, inhibiendo el transporte de ácidos grasos al interior de la mitocondria para su oxidación en el tejido cardiaco, los que son sustratos de elección en dicho tejido.
Administración recomendada de soluciones lipídicas al 20%: bolo inicial de 1.5 ml/kg, infusión de mantenimiento: 0.25 ml/kg/min. Si el cuadro no cede, repetir bolo cada 3 o 5 minutos y subir la infusión de mantención a 0.5 ml/kg/min. Si se recupera el ritmo sinusal, bajarla nuevamente a 0.25 ml/kg/min. Es necesario insistir en el concepto de que las SL deben ser administradas en el contexto de una reanimación cardiopulmonar avanzada que mantenga presiones de perfusión y oxigenación adecuadas.
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